Improvement SAFER
ヒューマンエラー発生メカニズムに着目すること。
エラー行動を基本に分析をしていく。
医療現場で利用することを主たる目的としている。
原因追求と対策立案を支援する。
最終的な目標は「改善に結びつけること」が大事
分析の深さでレベルを３つに分ける。
【ImSAFERの手順】
分析
１．事象関連図の作成
２．問題点の抽出
３．背後要因の探求（レベル別）
改善
４．考えられる改善策の列挙
５．実行可能な改善策の決定
実施
６．改善策の実施
評価
７．実施した改善策の評価
分析のレベル分け
レベル０
分析内容→事実の把握、時系列事象関連図
利用する者→全員
レベル１
分析内容→ワンポイントなぜなぜ分析
利用する者→個人
レベル２
分析内容→出来事流れ図分析
利用する者→部署のリスクマネージャー
レベル３
分析内容→エラー事象の構造分析
利用する者→病院の医療安全管理者
QuickSAFERの特徴
ヒューマンエラー発生メカニズムに着目すること
１つのエラー行動を分析
原因追求と対策立案を支援
早く簡単に分析できることを目的として、QuickSAFER（即効型SAFER）
分析の深さはレベル１
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